Pedido de cálculo para Seguro Automóvel
Os campos titulados em vermelho são obrigatórios.

NOME COMPLETO:
ENDEREÇO :
BAIRRO:
CIDADE:
CEP:
TELEFONE:
FAX:
EMAIL:
CNPJ / CPF:
Desejo Receber Retorno Via:
DATA NASC.:
SEXO:
DADOS DO VEÍCULO
FABRICANTE:
MODELO:
ANO FABRICAÇÃO:
ANO MODELO:
Zero Km ?
Alienação
Caso seu veículo possua muitos acessórios que não os do modelo original, escolha uma das opções:
Meu carro vale 10% acima da média de mercado
Meu carro vale 20% acima da média de mercado
Informar acessórios originais
Possui alarme ou bloqueador?

Que tipo ?
Possui dispositivo antifurto ?
     Sim     Não
Que tipo ?
Possui seguro em vigor ?
     Sim     Não
Que seguradora ?
Vencimento:

Classe de bônus em vigor:
Houve sinistro ?
     Sim     Não
Que tipo ?
VALOR DO BEM:
ACIDENTES PESSOAIS:
PARCELAMENTO:
REGIÃO DE CIRCULAÇÃO:
COMBUSTÍVEL:
UTILIZAÇÃO:
Só lazer
Comercial
Lazer / Ida e volta ao Trabalho
Carga
Lotação
HÁ QUANTOS DIAS SAIU
DA AGÊNCIA (0 KM):

COBERTURA DESEJADA:

COLISÃO, INCÊNDIO E ROUBO
INCÊNDIO E ROUBO
COLISÃO E INCÊNDIO
CASCO:
COBERTURAS ADICIONAIS: R$:
RESP. CIVIL DANOS MATERIAIS (TERCEIROS)
RESP. CIVIL DANOS CORPORAIS (TERCEIROS)
RESP. CIVIL DANOS MORAIS (TERCEIROS)
ACID. PASSAGEIROS (MORTE/INV. PERMENENTE)
ACESSÓRIOS: RÁDIO, TOCA FITAS ETC.
EQUIPAMENTOS
CARROCERIAS
ASSISTÊNCIA 24 HORAS (PANE/ACIDENTES)
OUTRAS COBERTURAS:
OUTRAS INFORMAÇÕES:
DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL
 
SEXO:

 
CPF:

Data nasc.
(dd/mm/aa):

Data da 1º Habilit.
(dd/mm/aa):

 
ESTADO CIVIL :

FILHOS
(QTD/ANOS):

GRAU DE ESCOLARIDADE:
PRIMEIRO GRAU     SEGUNDO GRAU      SUPERIOR
PROFISSÃO:
ASSINALE TODAS AS OPÇÕES VÁLIDAS QUANTO À SUA RESIDÊNCIA ATUAL:

QUITADA
FINANCIADA
DO SEGURADO
DE OUTROS RESIDENTES
ALUGADA, OUTRAS
ASSINALE TODAS AS OPÇÕES VÁLIDAS QUANTO À GUARDA DO VEÍCULO EM GARAGEM FECHADA:

EM CASA
NO TRABALHO
NA ESCOLA
NENHUM LUGAR
VOCÊ TRABALHA E :
RESIDE NA MESMA CIDADE
RESIDE EM CIDADES DIFERENTES
NÃO TRABALHA
DISTÂNCIA DE CASA AO TRABALHO, SÓ IDA
( RESPONDA MENOS DE 5 Km SE NÃO TRABALHAR )

- DE 5 Km     ENTRE 5 E 15 Km      + DE 15 Km
QUILOMETRAGEM ANUAL
- DE 12.000 Km/ano     + DE 12.000 Km/ano
O VEÍCULO É ENTREGUE A TERCEIROS QUE NÃO OS CONDUTORES RELACIONADOS ADIANTE, MESMO QUE ESPORADICAMENTE ?
Sim     Não
DADOS CONJUGE, FILHOS E DEMAIS CONDUTORES AUTORIZADOS
NOME DO CONDUTOR 1:
HABILITADO
DESDE:

 
SEXO:

DATA
NASCIMENTO:

PARENTESCO:
CPF:
NOME DO CONDUTOR 2:
HABILITADO
DESDE:

 
SEXO:

DATA
NASCIMENTO:

PARENTESCO:
CPF:
NOME DO CONDUTOR 3:
HABILITADO
DESDE:

 
SEXO:

DATA
NASCIMENTO:

PARENTESCO:
CPF:
NOME DO CONDUTOR 4:
HABILITADO
DESDE:

 
SEXO:

DATA
NASCIMENTO:

PARENTESCO:
CPF:
MENSAGEM:


Após clicar em ENVIAR, aguarde a tela seguinte
para certificar-se do envio dos dados.